Aspergillose des poumons: causes, symptômes, traitement

Les champignons du genre Aspergillus sont communs dans l'environnement sur la matière organique (y compris les fleurs d'intérieur, la terre de jardin et même l'écorce des arbres de Noël). Plus de 100 de leurs espèces ont été identifiées. Chez l'homme, la maladie est causée par les espèces fumigatus, niger, moins souvent flavus et clavatus. Les spores fongiques pénètrent dans le corps par la respiration. Aspergillus provoque une variété de maladies chez l'homme, allant des réactions allergiques aux lésions vasculaires systémiques. Mais le plus souvent, ils endommagent les poumons, formant l'une des 4 formes de pathologie:

• aspergillose bronchopulmonaire allergique;
• pneumonie nécrosante chronique;
• aspergillome;
• aspergillose invasive.

Chez les patients immunodéprimés, les champignons se propagent à travers les vaisseaux sanguins à l'extérieur des poumons, provoquant des lésions oculaires (endophtalmie), une endocardite et des abcès dans le myocarde, les reins, la rate, le cerveau, les os et les muscles.

Formes de lésions pulmonaires

L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité qui se développe en réponse à la reproduction dans la trachée et les bronches de l'espèce fumigatus. La maladie survient souvent dans le contexte de l'asthme bronchique et de la fibrose kystique. Souvent, la maladie est accompagnée d'une lésion Aspergillus des sinus, c'est-à-dire une sinusite. Dans des cas plus rares, les champignons provoquent une granulomatose bronchique et une alvéolite allergique..

L'aspergillome est un amas rond de corps fongiques (mycétome) qui se développe dans une cavité pulmonaire préexistante. Une telle formation de cavité peut être le résultat d'une tuberculose, d'un abcès pulmonaire, d'une sarcoïdose, d'une fibrose kystique et de bulles emphysémateuses (cloques). La balle peut se déplacer à l'intérieur de la cavité et provoquer une hémoptysie, mais les agents pathogènes ne se propagent pas à l'extérieur de celle-ci.

La pneumonie nécrosante chronique est un processus lent chez les personnes atteintes de suppression immunitaire causée, par exemple, par la tuberculose, l'alcoolisme ou une thérapie glucocorticoïde à long terme. Il s'agit d'une pathologie rare, et elle reste généralement non diagnostiquée pendant une longue période, provoquant des dommages progressifs au tissu pulmonaire avec la formation d'infiltrats (phoques) et de cavités.

La tuberculose invasive est une infection à évolution rapide, souvent mortelle, qui survient chez les personnes ayant une immunosuppression sévère: après une greffe de moelle osseuse ou autre transplantation d'organe, avec une neutropénie sévère, et également pendant le SIDA. Le processus s'accompagne de dommages aux parois des vaisseaux sanguins, entraînant la formation d'infiltrats en forme de coin, affectant souvent la plèvre et la cavité abdominale. Les lésions commencent à se propager à travers les vaisseaux vers le cerveau et d'autres organes.

Causes et facteurs de risque

Lorsque les spores du champignon pénètrent dans les bronches d'une personne en bonne santé, la maladie ne se développe pas.

Les raisons du développement de l'aspergillose:

• Asthme bronchique et fibrose kystique, dans lesquels les expectorations deviennent visqueuses, associées à une réaction allergique à l'aspergillus.
• Prédisposition génétique due à la présence de HLA-DR2.
• BPCO, alvéolite et chirurgie antérieure de la poitrine en combinaison avec une immunité réduite, qui est causée par l'utilisation prolongée de glucocorticostéroïdes, l'alcoolisme, les maladies systémiques du tissu conjonctif ou la granulomatose de Wegener.
• Immunité affaiblie associée à une diminution du nombre de leucocytes neutrophiles dans le sang et traitement par glucocorticostéroïdes. Ce sont des patients ayant subi une transplantation d'organe, une chimiothérapie pour des maladies sanguines malignes (leucémie, lymphome), des enfants atteints de granulomatose chronique, ainsi que des patients infectés par le VIH à un stade avancé..

Mécanisme de développement

L'aspergillose est extrêmement rare chez les personnes ayant une immunité normale. La maladie est le plus souvent causée par l'espèce fumigatus, qui est plus adaptée que d'autres à se reproduire à la température du corps humain..

La défense du corps contre les spores inhalées comprend la couche muqueuse à la surface des bronches et le mouvement des cils de l'épithélium cilié. Les cellules immunitaires - macrophages et neutrophiles - capturent et détruisent le champignon. Cependant, le micro-organisme libère des substances toxiques qui ont un effet néfaste sur ces cellules. En outre, les glucocorticoïdes pris altèrent également la fonction des macrophages et des neutrophiles..

Avec une immunodéficience, causée, par exemple, par une infection par le VIH, le nombre de neutrophiles diminue naturellement. Les champignons commencent à se multiplier de manière incontrôlable dans le tissu pulmonaire, colonisant les cavités existantes ou se développant dans les vaisseaux sanguins.

Prévalence

Bien que l'allergie aux champignons, détectée par des tests cutanés, soit présente chez 25% des patients asthmatiques et chez 50% des patients atteints de fibrose kystique, ils développent la maladie beaucoup moins fréquemment. L'aspergillose pulmonaire allergique survient chez 0,25 à 0,8% des personnes asthmatiques et environ 7% des personnes atteintes de fibrose kystique. Avec l'asthme cortico-dépendant ou la présence d'une bronchectasie centrale, la prévalence de la maladie atteint 10%.

L'aspergillose invasive survient chez 5 à 13% des receveurs d'une greffe de moelle osseuse, 5 à 25% des patients après une transplantation cardiaque ou pulmonaire et 10 à 20% des patients recevant une chimiothérapie intensive pour une leucémie.

L'aspergillome survient chez 17% des patients atteints de tuberculose caverneuse.

L'incidence de la pneumonie nécrosante est inconnue. Souvent, on ne le trouve qu'à l'autopsie, mais il n'est pas toujours possible de déterminer avec précision la nature fongique de la maladie. Cependant, on sait qu'il s'agit d'une pathologie rare..

Pronostic et complications

Avec une fonction de respiration externe préservée ou légèrement altérée, le pronostic de l'aspergillose allergique est favorable. Cependant, avec l'utilisation continue de glucocorticostéroïdes dans les poumons, une fibrose (cicatrisation) commence et une insuffisance respiratoire se développe..

Le pronostic chez les patients atteints d'aspergillose invasive est mauvais. Jusqu'à 60% d'entre eux peuvent être sensibles au traitement antifongique. Cependant, il réduit de manière insignifiante la mortalité, car la maladie sous-jacente grave et le besoin de glucocorticoïdes demeurent.

Si le patient a eu une bonne réponse au traitement avec des médicaments antifongiques, alors avec les traitements ultérieurs d'immunosuppresseurs nécessaires au traitement de la maladie sous-jacente, le risque de récidive de la maladie est de 50%.

Si l'aspergillose affecte le système nerveux, le taux de mortalité est de 100%, ainsi que l'endocardite fongique sans intervention chirurgicale rapide.

Le taux de mortalité pour l'aspergillose invasive est de 30 à 95%. Avec la pneumonie nécrosante, la mortalité atteint 100% en raison de son mauvais diagnostic à vie. Cependant, avec un traitement rapide, ce chiffre diminue à 10 - 40%.

Le pronostic de l'aspergillome dépend de la gravité de l'hémoptysie qu'il provoque..

Complications de l'aspergillose pulmonaire:

• atélectasie des poumons;
• aggravation de l'évolution de l'asthme, augmentation du besoin d'inhalation d'hormones;
• bronchectasie commune;
• fibrose pulmonaire et insuffisance respiratoire;
• saignement pulmonaire abondant;
• dommages à d'autres organes (cerveau, reins, cœur) avec le développement d'une défaillance d'organes multiples.

Symptômes d'aspergillose

Les quatre manifestations les plus courantes de l'aspergillose pulmonaire ont des manifestations cliniques et des symptômes très différents..

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

La maladie survient en cas d'allergie aux champignons chez les patients souffrant d'asthme ou de fibrose kystique. Il provoque de la fièvre et des lésions pulmonaires qui ne répondent pas aux antibiotiques conventionnels.

• toux fréquente;
• la libération de bouchons muqueux, en forme de moulages des bronches;
• hémoptysie;
• augmentation de la fréquence des crises d'asthme, diminution du contrôle de celle-ci;
• écoulement nasal purulent et douleur faciale (signes de sinusite).

Aspergillome

La pathologie peut être découverte par hasard lors de l'examen radiographique des poumons dans le contexte de la tuberculose caverneuse, de la sarcoïdose ou d'autres maladies nécrotiques. Chez les patients infectés par le VIH, il peut survenir dans les cavités laissées après avoir souffert d'une pneumonie à pneumocystis. Chez 40% des patients, l'aspergillome provoque une hémoptysie, qui peut être massive et potentiellement mortelle. Les autres symptômes sont la toux et la fièvre.

Aspergillose pulmonaire nécrosante chronique

La maladie se manifeste par une pneumonie à long terme qui ne répond pas au traitement antibiotique. Il progresse et au cours de plusieurs semaines ou mois conduit à la dégradation du tissu pulmonaire. Les conditions médicales sous-jacentes sont souvent la MPOC ou l'alcoolisme, de sorte que les symptômes sont la fièvre, la toux, les sueurs nocturnes et la perte de poids.

Aspergillose invasive

Symptômes de l'aspergillose invasive:

• fièvre;
• toux;
• dyspnée;
• douleur thoracique;
• parfois hémoptysie.

Le risque de cette maladie doit être gardé à l'esprit après les transplantations d'organes, en particulier les transplantations pulmonaires, médullaires et cardiaques, ainsi que dans le traitement de la leucémie, du lymphome et de la BPCO..

Les signes externes de toutes les formes d'aspergillose ne sont pas spécifiques. Cela peut être une respiration sifflante dans les poumons, des expectorations difficiles à séparer sous forme de plâtre bronchique, la présence de sang dans les expectorations, un essoufflement, une cyanose de la peau.

Diagnostic différentiel

L'aspergillose est une maladie caméléon. Il doit être nécessairement exclu en cas de lésion des racines des poumons, de formation de cavités ou de modifications cicatricielles d'origine inconnue..

La liste des maladies avec lesquelles le diagnostic différentiel est effectué est longue:

• syndrome de détresse respiratoire aiguë;
• l'asthme bronchique;
• pneumonie;
• bronchectasie;
• Granulomatose de Wegener;
• greffe d'organe;
• alvéolite allergique;
• abcès pulmonaire;
• autres mycoses pulmonaires;
• mycétome;
• abcès myocardique;
• la nocardiose;
• embolie pulmonaire;
• sarcoïdose;
• tuberculose;
• pneumonie virale.

Diagnostique

Le diagnostic de l'aspergillose est réalisé à l'aide d'études de laboratoire et instrumentales.

Diagnostic de laboratoire

L'aspergillose bronchopulmonaire allergique s'accompagne de tels changements de laboratoire:

• un test cutané positif pour les allergènes fongiques fumigatus;
• une augmentation du taux de sérum IgE total supérieur à 1000 UI / dl;
• réaction positive aux anticorps anti-aspergillus - IgG, IgA, IgM.

Une caractéristique supplémentaire est la réception de colonies fongiques pendant la culture des expectorations, du matériel de biopsie ou du liquide bronchoalvéolaire du patient sur un milieu nutritif. Un résultat positif dans 95% des cas signifie la présence de la maladie.

Cependant, les champignons ne sont sécrétés par les expectorations que chez 8 à 34% des patients et par lavage bronchoalvéolaire - dans 46 à 62% des cas, donc un résultat négatif ne signifie pas l'absence de maladie.

Le principal composant de la paroi cellulaire d'Aspergillus est le galactomannane. Cette substance doit être dosée dans le sang chaque semaine chez les patients après une transplantation de moelle osseuse ou une neutropénie prolongée. Avec une diminution de cet indicateur de dynamique, on peut également juger du bon effet du traitement antifongique..

Dans 93% des cas, une combinaison de taux de galactomannane et d'Aspergillus PCR peut détecter la maladie. Une réaction positive indique précisément une aspergillose dans 97% des cas.

Études d'imagerie

L'aspergillose allergique provoque une variété de changements radiologiques dans les poumons - des infiltrats à court terme à la bronchectasie. Parfois, un type spécial d'infiltration se forme, comparé à une grappe de raisin ou à une main dans une moufle.

Plus utile est la tomodensitométrie, qui révèle des bronches dilatées remplies de mucus. Des zones d'atélectasie sont également trouvées - effondrement du tissu pulmonaire.

Avec l'aspergillome, une masse dense se trouve dans la cavité préexistante, généralement dans le lobe supérieur, au-dessus de laquelle un «croissant» d'air sombre est visible. Lorsque la position du corps du patient change, cette masse change. Dans le même temps, la tomodensitométrie est également plus informative..

Avec l'aspergillose invasive, une variété de changements sont détectés, en fonction de la gravité du processus:

• nodules simples ou multiples;
• caries;
• infiltrats;
• changements unilatéraux, bilatéraux ou diffus.

Procédures instrumentales

Dans l'aspergillose bronchique allergique, les bronches dilatées et remplies de mucus ressemblent parfois à une masse et les patients subissent une biopsie par aspiration à l'aiguille fine. Si l'aspergillose est associée à une maladie pulmonaire chronique, le patient subit une biopsie transbronchique ou ouverte. Dans tous les cas, des tests cutanés d'hypersensibilité à Aspergillus sont nécessaires avant une telle intervention. Un résultat négatif exclut l'aspergillose..

Pour la tuberculose invasive, les éléments suivants peuvent être utiles:

• bronchoscopie;
• ponction ou biopsie pulmonaire ouverte.

La biopsie ouverte peut être réalisée avec une approche vidéo-thoracoscopique mini-invasive.

Traitement

Différentes méthodes de traitement sont utilisées en fonction du type de maladie..

• l'aspergillose bronchopulmonaire allergique nécessite l'administration de glucocorticoïdes systémiques (pas d'inhalation), par exemple l'itraconazole; l'antifongique griséofulvine et des anticorps monoclonaux anti-IgE (omalizumab) sont également prescrits;
• le traitement de l'aspergillome commence lorsque l'hémoptysie ou d'autres symptômes apparaissent; ablation chirurgicale, prise d'itraconazole, embolisation de la branche bronchique correspondante est utilisée;
• dans l'aspergillose pulmonaire nécrosante chronique, une longue cure d'itraconazole, de voriconazole, de griséofulvine, d'amphotéricine est prescrite, en même temps, un traitement est effectué pour renforcer le système immunitaire; si la formation est petite, mais ne répond pas aux médicaments, une intervention chirurgicale est indiquée;
• avec l'aspergillose pulmonaire invasive, ils essaient de réduire la suppression de l'immunité (divers facteurs de croissance des cellules immunitaires sont prescrits, l'intensité de l'utilisation des glucocorticoïdes diminue), ainsi que les derniers agents antifongiques sont prescrits: voriconazole (médicament de choix), posaconazole, isavuconazole, amphotéricine, caspofungine.

Le traitement chirurgical est indiqué dans de telles situations:

• chirurgie endoscopique des sinus pour la sinusite à aspergillus;
• hémoptysie massive avec aspergillome;
• lésion localisée ne répondant pas à une médication massive.

La prévention

Les scientifiques de nombreux pays demandent instamment d'être plus attentifs au problème de l'aspergillose, car son incidence augmente.

L'aspergillose invasive est souvent mortelle et le seul moyen de l'éviter est la prévention. Il consiste à créer des conditions stériles pour les patients ayant subi une transplantation, un nettoyage en profondeur de l'air dans les services hospitaliers. De plus, les patients à haut risque d'infection fongique reçoivent du fluconazole prophylactique ou, mieux, du posaconazole. L'itraconazole est utilisé à cette fin chez les enfants..

Observation de suivi

Une fois les patients atteints d'aspergillose sortis, ils sont testés pour les IgE dans le sang (anticorps anti-aspergillus) tous les 3 mois pendant la rémission de la maladie et tous les 1 à 2 mois pendant une exacerbation. Cela vous permet d'évaluer l'effet du traitement. De plus, jusqu'à 35% des exacerbations sont asymptomatiques et les tests permettent de les reconnaître à temps..

Si le niveau d'IgE augmente, une radiographie des poumons est prescrite, si nécessaire, un traitement par itraconazole commence.

Ce traitement peut prendre plusieurs semaines. Elle est réalisée jusqu'à la disparition complète des symptômes cliniques et des signes radiologiques de la maladie.

Symptômes et traitement de l'aspergillose chez l'homme

L'aspergillose est une maladie fongique grave causée par divers types de moisissures du genre Aspergillus. Les champignons sont omniprésents. L'infection se produit par inhalation de conidies (spores) d'agents pathogènes. L'aspergillose ne se transmet pas d'une personne à l'autre. Les employés de certaines spécialités, les personnes à l'immunité affaiblie, le diabète sucré, qui ont subi une transplantation, l'utilisation à long terme de cytostatiques, les hormones stéroïdes, les antibiotiques, subissant une radiothérapie sont sensibles à la maladie.

Les champignons pénètrent dans les vaisseaux sanguins, ce qui conduit au développement de caillots sanguins et de crises cardiaques des tissus environnants, ou se développent dans des cavités (sinus paranasaux, cavités pulmonaires et bronchectasie). Localement, Aspergillus affecte le nez et les sinus paranasaux, le conduit auditif externe, les yeux, la peau et les ongles. La dissémination (propagation des champignons avec le sang) affecte le cœur, le système nerveux central, le tractus gastro-intestinal, le foie, la rate, les reins, les os, les ganglions lymphatiques et le foie. Les personnes atteintes d'atopie à médiation IgE (hypersensibilité de type I) aux spores fongiques qui souffrent de maladies pulmonaires telles que la fibrose kystique et l'asthme bronchique développent une aspergillose bronchopulmonaire allergique.

Figure: 1. De gauche à droite: colonies d'A. Fumigatus, A.flavus et A.niger - les principales espèces de moisissures d'Aspergillus, pathogènes pour l'homme.

Comment se développe l'aspergillose?

Dans de nombreux pays du monde, ces dernières années, il y a eu une augmentation des mycoses des organes internes, en particulier l'aspergillose bronchopulmonaire. L'agent causal humain le plus courant est Aspergillus fumigatus.

Aspergillus détruit activement les tissus du corps humain, les animaux et les oiseaux, ainsi que divers matériaux et substrats de l'environnement extérieur. Ils pénètrent le plus souvent dans le corps humain par inhalation, moins souvent avec de la nourriture. Les champignons peuvent infecter la peau dans les zones de brûlures, d'interventions chirurgicales et de blessures. Les symptômes de la maladie dépendent du degré de dommage à un organe particulier..

Les spores d'Aspergillus contiennent des allergènes, ce qui provoque le développement d'une forme allergique de la maladie. Les toxines fongiques provoquent une intoxication sévère - mycotoxicose. Les composants allergiques et toxiques peuvent être combinés.

La maladie a différentes formes de manifestation, qui sont associées à l'état du statut immunitaire du patient. Chez les personnes ayant une immunité normale, la maladie peut être asymptomatique sous la forme d'un porteur. Chez les personnes affaiblies, la maladie est sévère avec des symptômes prononcés.

L'aspergillose pulmonaire la plus fréquemment enregistrée, moins souvent l'aspergillus, colonise le conduit auditif, la muqueuse nasale et les sinus paranasaux. Des formes disséminées de mycose sont observées dans 30% des cas, des lésions cutanées - chez 5% des patients.

Il existe des formes locales, disséminées et septiques de la maladie..

Aspergillose non invasive

L'aspergillose non invasive se manifeste par le développement d'aspergillomes dans les cavités pulmonaires (cavités, abcès, bronchectasies), les sinus paranasaux ou l'apparition de réactions allergiques. Avec l'aspergillome dans les cavités pulmonaires, les champignons se multiplient dans les tissus morts en décomposition et les parois des cavités ne se développent pas. La masse de mycélium est une formation sphérique.

Les personnes présentant une atopie à médiation IgE (hypersensibilité de type I) aux spores fongiques développent une aspergillose bronchopulmonaire allergique, souvent chez des patients souffrant d'asthme bronchique et de fibrose kystique. Le champignon hyphes se développe dans les bronches. Les bouchons muqueux formés au cours de la maladie entraînent la formation de vastes zones de bronchectasie. Le tissu pulmonaire n'est pas affecté par le processus pathologique. Les symptômes de la maladie sont bénins.

Aspergillose invasive

L'aspergillose invasive (invasion - introduction, invasion) se développe avec une suppression profonde du système immunitaire du patient. Selon le degré de diminution de l'immunité, la maladie est aiguë, subaiguë ou a une évolution chronique.

Parmi toutes les formes d'aspergillose invasive, 90% des lésions se situent dans les poumons. Dans le même temps, les hyphes fongiques se développent à travers la paroi bronchique, les tissus pulmonaires et les vaisseaux sanguins, formant des foyers d'inflammation nécrotique - pneumonie nécrotique, abcès mycotique et granulomes chroniques, compliqués par des saignements et un pneumothorax. La maladie est difficile. Les symptômes sont prononcés.

Chez 30% des patients, les champignons pénètrent dans le lit vasculaire, provoquant une embolie des vaisseaux de la peau, du mésentère, du cœur, des reins, du foie, de l'endocarde, de la glande thyroïde et d'autres organes, où se forment des granulomes spécifiques, qui sont sujets à la formation d'abcès. L'occlusion des vaisseaux cérébraux entraîne souvent un infarctus cérébral. La défaite du système nerveux central dans 50 à 90% des cas se termine par la mort des patients.

Figure: 2. Mycélium et organes de fructification des champignons au microscope.

Figure: 3. Échantillon histologique. Aspergillus hyphes dans les tissus pulmonaires au microscope (photo de gauche) et organes de fructification (photo de droite).

Symptômes d'aspergillose avec atteinte pulmonaire

L'aspergillose pulmonaire est un concept collectif. Il est utilisé pour désigner une variété de maladies causées par des champignons du genre Aspergillus. L'aspergillose pulmonaire survient principalement chez les personnes présentant une immunodéficience ou une maladie pulmonaire. Ces dernières années, il y a eu une augmentation de cette maladie, ainsi qu'une gamme croissante de méthodes pour leur traitement. Le diagnostic tardif d'aspergillose pulmonaire entraîne dans certains cas la mort du patient.

Il existe trois formes d'aspergillose pulmonaire:

1. Non invasif (aspergillome et aspergillose bronchopulmonaire allergique).
2. Invasive (aiguë et chronique, primaire et secondaire). Attribuer la bronchite mycotique (fongique), la pleurésie et la pneumonie.
3. Il existe des formes combinées de la maladie.

Les personnes immunocompétentes développent généralement des formes locales de la maladie: aspergillose du larynx, de la trachée et des bronches. Chez les patients présentant un déficit immunitaire (primaire et secondaire), la maladie se développe souvent sous une forme invasive aiguë (variante septicémique). La mortalité dans l'aspergillose bronchopulmonaire est de 20 à 37%.

Figure: 4. Aspergillose des poumons.

Symptômes de la bronchite à aspergillus

La bronchite à Aspergillus accompagne souvent la pneumonie à Aspergillus. Les spores d'aspergillus pénètrent dans les bronches par inhalation (inhalation), colonisent la membrane muqueuse et provoquent une inflammation locale. Les bouchons muqueux émergents contribuent au développement de vastes zones de bronchectasie. La maladie devient souvent chronique. Il n'y a aucun signe spécifique de la maladie sur le radiogramme. Le patient présente une faiblesse et une transpiration, une température corporelle subfébrile, une toux et un essoufflement. Parfois, une respiration sifflante sèche peut être entendue dans les poumons.

Symptômes de la pneumonie à Aspergillus

La pneumonie à Aspergillus survient principalement dans les poumons inférieurs. Elle est généralement précédée d'une bronchite à Aspergillus. Le patient s'inquiète de la toux, de l'essoufflement, de la fièvre. Avec la formation d'abcès (suppuration), l'état du patient se détériore fortement, la température corporelle augmente considérablement, des douleurs thoraciques et une hémoptysie apparaissent. Dans les expectorations, vous pouvez voir des flocons gris-verdâtres, sur le radiogramme - infiltrats (simples ou multiples) et cavités.

Symptômes de l'aspergillose pulmonaire primaire et secondaire

L'aspergillose broncho-pulmonaire primaire est une maladie rare qui survient dans le contexte d'un poumon auparavant inchangé. Aspergillus, ayant pénétré dans le système respiratoire, provoque le développement d'une bronchite mycotique, suivie de la germination des parois des bronches, du tissu pulmonaire (pneumonie mycotique) et des vaisseaux sanguins, où se forment des foyers d'inflammation nécrotique. Les abcès mycotiques et les granulomes chroniques entraînent le développement de saignements et de pneumothorax. Le processus acquiert rapidement un cours généralisé. La maladie se termine par la cachexie et la mort du patient.

L'aspergillose secondaire des poumons se produit dans le contexte de changements résultant de maladies telles que la tuberculose pulmonaire, la bronchectasie, la bronchite chronique, l'abcès pulmonaire, etc. L'aspergillose secondaire représente jusqu'à 80% de tous les cas de la maladie.

Figure: 5. Aspergillose des poumons. Pneumonie du côté gauche du lobe inférieur d'Aspergillus (photo de gauche). Aspergillose invasive aiguë (photo de droite).

Symptômes de l'aspergillose invasive aiguë

L'aspergillose aiguë invasive (septicémique) survient chez les patients atteints de maladies d'immunodéficience primaire ou de maladies qui provoquent une immunodéficience secondaire (insuffisance immunologique secondaire), survenue dans le contexte de maladies telles que la sarcoïdose, la leucémie, pendant le traitement d'immunosuppresseurs, etc. avec des expectorations visqueuses contenant des bosses gris verdâtre, un essoufflement, des douleurs thoraciques, une perte d'appétit et une émaciation sont les principaux signes et symptômes de l'aspergillose invasive (septicémique). La maladie est difficile et rapide. Le processus infectieux se propage souvent aux structures voisines, aspergillus avec du sang répandu dans tout le corps, affectant les organes et les tissus, qui se termine par la mort du patient.

Figure: 6. Stades de développement de l'aspergillose pulmonaire invasive. Une formation de cavité se forme en 7 jours.

Figure: 7. Sur la photo, il y a des grappes de spores et d'hyphes du champignon Aspergillus dans le matériel d'essai.

Figure: 8. hyphes du champignon dans les expectorations du patient.

Figure: 9. La culture d'Aspergillus est isolée de l'écoulement nasal, des expectorations, du sang, du liquide bronchoalvéolaire, etc. Sur la photo de gauche se trouve la culture du champignon Aspergillus fumigatus, sur la droite Aspergillus niger.

Figure: 10. CT scan. Aspergillose pulmonaire aiguë invasive. Sites d'infiltration multiples et formations striées dans le poumon.

Symptômes de l'aspergillose pulmonaire chronique

L'aspergillose pulmonaire chronique est généralement enregistrée lorsqu'une infection fongique se dépose sur des poumons déjà atteints, où se forment des cavités, des abcès et des bronchectasies. Souvent, ces patients ont une odeur de moisi dans la bouche, des bosses ou des flocons gris verdâtre contenant le mycélium du champignon sont visibles dans les expectorations. Dans les cavités, l'examen aux rayons X révèle une ombre dans la cavité sous la forme d'une boule entourée d'un rebord à gaz en forme de croissant.

Symptômes de l'aspergillose pulmonaire nécrosante chronique (CNPA)

Le HNPA est la forme la plus rare et la plus difficile à diagnostiquer. L'aspergillose pulmonaire acquiert une évolution chronique chez les individus immunocompétents dont les mécanismes de défense locaux sont altérés. Les champignons de moisissure ont la capacité de faire germer les parois des bronches et des vaisseaux sanguins, de pénétrer profondément dans les tissus pulmonaires et de s'installer dans les cavités pulmonaires. Le processus s'accompagne d'une nécrose tissulaire, d'une inflammation vasculaire, d'une thrombose et de la formation de granulomes. Les lésions bronchiques locales sont caractérisées par le développement d'une bronchite granulomateuse. Les expectorations muqueuses épaisses avec une couleur vert grisâtre en morceaux ou en flocons sont le principal symptôme de la maladie. Le mucus peut obstruer les bronches, ce qui conduit au développement d'une atélectasie. Développement possible d'un processus spécifique dans le culte bronchique après une pneumectomie.

Symptômes de l'aspergillose pulmonaire chronique disséminée («miliaire»)

Cette forme de la maladie se développe lorsque des doses massives de spores d'aspergillus sont inhalées, suivies de lésions sur de grandes zones des poumons..

Symptômes de la pneumonie destructrice chronique

Avec la progression de la maladie, le processus des bronches passe au tissu pulmonaire, où la pneumonie à Aspergillus se développe lentement. Le plus souvent, l'inflammation fongique affecte les lobes supérieurs des poumons. En raison de la similitude clinique de la maladie avec la tuberculose, la pneumonie à Aspergillus était appelée «pseudotuberculose». Toux avec mucosités, parfois hémoptysie (10% des cas), douleurs thoraciques (la plèvre est touchée) sont les principaux symptômes de la maladie. Une caractéristique distinctive de la pneumonie destructrice chronique est l'absence de fièvre et d'intoxication sévère. La pneumonie destructrice chronique doit être distinguée de l'histoplasmose, de la maladie granulomateuse chronique, de l'infection par le VIH.

Figure: 11. Pneumonie chronique destructrice à Aspergillus, amincissement de la plèvre, foyers de dissémination, abcès multiples.

Figure: 12. Pneumonie à Aspergillus, évolution chronique.

Signes et symptômes de l'aspergillome

À la suite de l'établissement de cavités dans les poumons, un aspergillome se forme. Des caries peuvent se former à la suite d'une tuberculose, d'une bronchectasie ou d'une histoplasmose. Les aspergilomes sont également localisés dans les kystes des poumons et des cavités emphysémateuses. Les tissus nécrotiques sont le substrat de la nutrition des champignons. L'aspergillome est une masse sphérique composée de filaments entrelacés de mycélium, de détritus, de mucus et d'éléments cellulaires. La formation est située à l'intérieur d'une capsule de forme sphérique ou ovale, des parois dont elle est séparée par un entrefer en forme de croissant. Aspergillus ne pénètre pas dans la paroi de la cavité. Les endotoxines d'Aspergillus et les enzymes protéolytiques peuvent détruire les vaisseaux sanguins, provoquant une hémorragie pulmonaire, qui entraîne souvent la mort du patient. La thrombose entraîne l'apparition de zones de nécrose avec la formation ultérieure d'aspergillose nécrosante invasive ou chronique. Évolution éventuellement latente de l'aspergillome.

Le diagnostic d'aspergillome est établi sur la base d'un examen aux rayons X, d'une microscopie et de cultures d'expectorations, d'un examen histologique du matériel de biopsie et d'une réaction de précipitation, qui a une sensibilité de 95%.

L'aspergillome ne peut pas être guéri de manière conservatrice. Avec des saignements répétés et la survenue d'une pneumonie à Aspergillus, une résection des poumons est indiquée.

Figure: 13. Sur le radiogramme (à gauche) et SCT (à droite), une ombre sphérique avec un entrefer en forme de croissant ou de croissant est visible.

Figure: 14. Macro-préparation. Aspergillome découvert chez un enfant atteint de leucémie à l'autopsie.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA)

L'aspergillose allergique bronchopulmonaire se développe en réponse aux allergènes des spores des champignons Aspergillus (le plus souvent Aspergillus fumigatus). Dans certains cas, les patients développent une alvéolite allergique. Les personnes atteintes d'atopie héréditaire à médiation IgE (hypersensibilité de type I) sont susceptibles de contracter la maladie. Lorsqu'ils entrent en contact avec des allergènes environnementaux courants, ils produisent une quantité accrue d'anticorps - IgE. De petites spores (1 à 2 microns) pénètrent dans les parties périphériques du poumon, les allergènes dans ce cas provoquent une alvéolite allergique. De grosses spores (10-12 μm) se déposent dans les parties proximales des bronches, provoquant le développement de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique.

Les patients souffrant de rhinite allergique, de sinusite, d'asthme bronchique hormono-dépendant (10-15% des cas), de fibrose kystique (7% des cas), les personnes ayant une utilisation à long terme de glucocorticoïdes sont prédisposées à la maladie.

Pathogénèse. Les spores fongiques pénètrent dans les bronches par inhalation (inhalation), colonisent la membrane muqueuse et provoquent une inflammation locale. Ils germent bien à la température du corps humain et leur nombre augmente rapidement. Les allergènes pénétrant constamment dans les tissus provoquent des lésions immunologiques et une obstruction des voies respiratoires. Les bronches se dilatent et se remplissent de mucus épais contenant des hyphes fongiques. Dans le parenchyme des poumons, des granulomes avec nécrose se forment. Les alvéoles s'épaississent. Dans les biopsies pulmonaires, principalement une infiltration mononucléaire avec présence d'éosinophiles est déterminée.

Signes et symptômes. Les patients développent une faiblesse, des maux de tête et des douleurs thoraciques, une toux paroxystique avec des expectorations brunes sous la forme d'un plâtre de bronches, un essoufflement et une hémoptysie (dans 50% des cas). Des râles secs se font entendre dans les poumons. La prévision est sérieuse. Les patients développent des processus destructeurs sévères dans les poumons.

Diagnostique. Le diagnostic de l'aspergillose allergique bronchopulmonaire repose sur les critères suivants:

• la présence d'un patient souffrant de rhinite allergique, de sinusite, d'asthme bronchique hormono-dépendant, de fibrose kystique, le fait d'utilisation prolongée de glucocorticoïdes;
• la présence d'infiltrats persistants ou transitoires dans le tissu pulmonaire;
• détection de la bronchectasie pendant la bronchoscopie;
• identification des hyphes fongiques dans les expectorations;
• tests cutanés positifs avec l'antigène d'Aspergillus fumigatus;
• augmentation des éosinophiles (plus de 500 mm 3) dans le sang périphérique;
• niveau élevé (supérieur à 1000 ng / ml) d'immunoglobuline E totale;
• détection des anticorps précipitants;
• identification des IgE et IgG spécifiques à Aspergillus fumigatus;
• isolement d'une culture de champignons de l'eau de lavage bronchique et des expectorations;
• la présence de bronchectasie centrale chez les patients.

Chez les patients atteints d'aspergillose allergique bronchopulmonaire, la capacité vitale des poumons diminue. Chez 80% des patients, une bronchectasie sacculaire centrale, moins souvent proximale, dans laquelle une croissance fongique est notée, est détectée, source constante d'antigènes. Dans 85% des cas, des infiltrats pulmonaires sont détectés. Ils sont souvent instables, localisés dans les sections supérieures, unilatérales ou bilatérales. Avec la progression de la maladie, une fibrose du tissu pulmonaire se développe («poumon cellulaire»).

1. Médicaments glucocorticostéroïdes: prednisolone.
2. Médicaments antifongiques: intraconazole, voriconazole, natamycine.
3. Traitement symptomatique: bronchodilatateurs, élimination du mucus épais des bronches par fibrobronchoscopie.

Figure: 15. La défaite de la muqueuse bronchique par les champignons aspérilliques.

Figure: 16. Infiltrats pulmonaires (photo de gauche) et bronchectasie sacculaire (photo de droite).

Dommages à d'autres organes par aspergillose

Les cas locaux de lésions d'organes en contact avec l'environnement extérieur sont enregistrés: le nez et les sinus, le conduit auditif, les yeux, la peau et les ongles.

Lorsque les champignons sont disséminés, les organes internes sont affectés. Dans le même temps, l'aspergillose a une évolution sévère avec le risque de développer une insuffisance respiratoire, hépatique et rénale. Aspergillus affecte le système nerveux central, le système gastro-intestinal, le cœur, les os, les ganglions lymphatiques.

Les organes internes sont plus susceptibles d'infecter les champignons Aspergillus fumigatus, les cavités corporelles ouvertes sont plus souvent colonisées par Aspergillus niger et Aspergillus terreus.

Aspergillose du conduit auditif externe

Signes et symptômes. L'otomycose à Aspergillus se produit avec des symptômes de démangeaisons et de douleur dans le conduit auditif. L'écoulement de l'oreille est abondant, verdâtre, se produisant souvent la nuit. Des taches humides peuvent être vues sur l'oreiller (le champignon a la capacité d'assimiler les albumines des sécrétions tissulaires). Il y a un rétrécissement du conduit auditif dû à une infiltration cutanée. Sur les parois du passage, apparaissent des superpositions de couleur grise, sont enlevées avec difficulté, après leur retrait, une surface saignante reste. L'inflammation mycotique affecte souvent le tympan. Avec une évolution défavorable, le processus pathologique peut se propager au périoste et aux os (lésion d'ostéomyélite).

Une otite moyenne de l'oreille moyenne peut se développer après la chirurgie. Le processus se poursuit constamment. La suppuration, l'inflammation et les démangeaisons du conduit auditif externe, une sensation de congestion, une perte auditive et des maux de tête sont les principaux symptômes de la maladie.

Diagnostique. Le diagnostic de l'otomycose d'Aspergillus est basé sur les données d'anamnèse, les manifestations cliniques, les données d'examen microscopique et l'isolement des champignons sur des milieux nutritifs. Des tests d'allergie cutanée et une PCR sont effectués.

Traitement. Les médicaments antifongiques pour la maladie sont appliqués par voie topique. Dans les cas graves, un traitement antifongique systémique est indiqué. Le nettoyage des oreilles est un must pour une thérapie réussie.

Figure: 17. Aspergillose du conduit auditif externe.

Aspergillose du nez et des sinus paranasaux

Signes et symptômes. L'aspergillose du nez et des sinus paranasaux est plus souvent enregistrée chez les jeunes immunocompétents atteints de rhinite allergique, d'asthme bronchique, de polypes nasaux ou de maux de tête fréquents.

La rhinite à Aspergillus se déroule comme une rhinite vasomotrice. L'écoulement nasal contient des croûtes brunâtres et des films nauséabonds. À l'examen (rhinoscopie), la membrane muqueuse est œdémateuse. Au cours de l'évolution chronique, son hyperplasie est notée, des polypes apparaissent, des granulations saignantes. Dans certains cas, une perforation de la cloison nasale est enregistrée.

Avec la sinusite à Aspergillus, les sinus maxillaires sont plus souvent touchés. Chez les patients ayant une immunité normale, les formes non invasives de la maladie sont enregistrées. Avec la sinusite non invasive, une formation sphérique (mycétome, aspergillome) apparaît dans la cavité sinusale, constituée d'un plexus de mycélium du champignon. Le mycétome a une consistance friable, une structure hétérogène au scanner. Dans ce cas, un curetage suivi d'un drainage des sinus suffit..

Avec l'immunodéficience, les formes invasives de sinusite sont enregistrées. Les champignons poussent sur les parois de la cavité, détruisent les os du visage, pénètrent dans l'orbite et le cerveau.

Douleur dans la projection du sinus, gonflement de la muqueuse nasale, difficulté à respirer, écoulement nasal avec une odeur désagréable, saignements de nez et ulcération de la muqueuse nasale sont les principaux symptômes de la maladie. Dans certains cas, la maladie est asymptomatique pendant une longue période..

Diagnostique. Le diagnostic de la maladie repose sur des données issues de méthodes de recherche microscopiques, histologiques et radiologiques. Avec l'aspergillose, la tomodensitométrie peut déterminer une formation volumétrique dense avec des inclusions calcifiées constituées de sulfate de calcium et de sels de phosphate. Avec la croissance invasive du champignon, la destruction des formations osseuses est déterminée.

Figure: 18. Aspergillome dans le sinus sphénoïde (photo de gauche). Sinusite fongique (photo à droite).

Figure: 19. Formation volumétrique dense (aspergillome) dans le sinus maxillaire.

Symptômes de l'amygdalite à Aspergillus

L'amygdalite à Aspergillus se produit dans le contexte d'une inflammation chronique non spécifique des amygdales, souvent avec un traumatisme (par exemple, un os). Plus souvent, une amygdale est affectée. Un mal de gorge sévère irradiant vers l'oreille est le principal symptôme de la maladie. Lorsqu'elles sont vues sur l'amygdale, vous pouvez voir des plaques grises, brunes ou jaunâtres, lorsqu'elles sont retirées, la surface érodée est exposée. Les plaques passent souvent aux arcs palatins. Aspergillus peut migrer et affecter d'autres organes.

Symptômes de l'aspergillose oculaire

L'aspergillose oculaire peut être primaire ou secondaire. Avec l'endophtalmie secondaire, les champignons pénètrent dans l'orbite par voie hématogène, dans 17% des cas à partir des sinus paranasaux. La maladie se manifeste par une blépharite ulcéreuse, une dacryocystite, une kératite, une conjonctivite, une kératite superficielle ou profonde. Dans certains cas, une panophtalmie et une thrombose vasculaire se développent. Lorsque l'orbite est impliquée dans le processus pathologique, un œdème, une ptose, une exophtalmie et des lésions des nerfs crâniens sont enregistrés.

Le diagnostic de la maladie est effectué par biopsie, examen histologique, TDM et IRM. Avec une forme allergique de la maladie, le pronostic est favorable. Chez les personnes immunodéprimées, la maladie est sévère et a un pronostic négatif.

Figure: 20. Sur la photo, aspergillose des yeux (kératomycose).

Signes et symptômes de l'aspergillose cutanée

L'aspergillose cutanée primitive est rare. Les zones lésées de la peau sont généralement touchées. Chez les personnes ayant une immunité réduite, l'aspergillose se développe sur les sites des cathéters intraveineux, des plaies chirurgicales, des brûlures et dans la zone des pansements occlusifs. La maladie est caractérisée par le développement d'une dermatite ulcéreuse ou abcédée, l'apparition de taches nécrotiques rouges ou de cloques avec un contenu hémorragique..

Figure: 21. Sur la photo, aspergillose de la peau de la main et du pied.

Aspergillose des ongles

L'aspergillose des ongles se produit souvent comme une complication de l'onychomycose banale. Les canaux qui apparaissent lors du développement d'infections fongiques des ongles offrent un bon refuge pour l'existence et la reproduction de moisissures, notamment d'aspergillus, largement répandues dans l'environnement. Les médicaments antifongiques seuls ne peuvent pas guérir l'ongle affecté. Il est nécessaire de ramollir périodiquement l'ongle en utilisant des ureplasts, puis de retirer les zones touchées, y compris en utilisant un traitement matériel.

Figure: 22. Aspergillose de l'ongle. Il y a un épaississement de la plaque osseuse, au milieu il y a une bande noire (photo à gauche). Sur la photo de droite, le canal sous-unguéal est clairement visible, dont les parois sont couvertes de fleurs noires..

Forme septique d'aspergillose

Avec la propagation hématogène, l'aspergillus affecte de nombreux organes et tissus internes, ce qui conduit le patient à la mort. Signes et symptômes de la maladie:

• Avec des lésions du tractus gastro-intestinal, une œsophagite à Aspergillus, une gastrite érosive, une entérocolite, une péritonite se développent. Nausées, vomissements, selles molles et mousseuses et haleine moisie sont les principaux symptômes de la maladie. Une énorme quantité d'aspergillus est déterminée dans les matières fécales.
• Les lésions fongiques du foie entraînent souvent le développement d'une cirrhose d'organe.
• Lorsque le système nerveux central est endommagé, de multiples abcès se forment dans le cerveau, une méningite se développe et des hémorragies sous-arachnoïdiennes apparaissent. L'encéphalite à Aspergillus et la méningite entraînent souvent la mort du patient.
• Avec des lésions cardiaques, l'endocardite, la myocardite et la péricardite sont enregistrées.
• Lorsque l'aspergillus pénètre dans les os, une ostéomyélite à aspergillus se développe.
• Le processus granulomateux d'Aspergillus se développe dans les ganglions lymphatiques.

Figure: 23. Amas de mycélium et d'organes fructifères du champignon Aspergillus au microscope.

Traitement de l'aspergillose

L'aspergillose est une maladie fongique grave. Son diagnostic et son traitement sont réalisés uniquement par des médecins en ambulatoire ou en milieu hospitalier. Les personnes dont l'évolution de la maladie est sévère sont soumises à une hospitalisation. Le succès de la cure dépend avant tout de la rapidité du diagnostic et du traitement immédiat, voire agressif. Jusqu'à récemment, le médicament antifongique Amphotéricine était le médicament de choix dans le traitement de l'aspergillose. Actuellement, de nouveaux médicaments sont également utilisés - voriconazole et kapsofungine.

Avec une infection combinée (champignons + bactéries), des médicaments antibactériens d'un large spectre d'action sont utilisés. Parallèlement à cela, une thérapie pathogénique et symptomatique est utilisée pour traiter la mycose. La normalisation de l'état immunitaire du patient est tout aussi importante..

Traitement des formes bénignes d'aspergillose

Dans le traitement des formes légères de mycoses, des médicaments antifongiques tels que l'amphotéricine (amphotéricine + méglumin), la mycoheptine sous forme de comprimés et l'intraconazole sont utilisés. Les cours sont courts et répétés pendant 10 à 20 jours 4 à 6 fois par jour.

Traitement des formes sévères d'aspergillose

Dans le traitement des formes sévères d'aspergillose, on utilise le voriconazole et l'amphotéricine B. Selon les indications, un débridement chirurgical des lésions est réalisé. L'efficacité du traitement de l'aspergillose invasive est d'environ 35%.

L'amphotéricine est administrée par voie intraveineuse et par inhalation. Avec un effet toxique prononcé du médicament, il peut être remplacé par une forme liposomale du médicament - Ambizin ou Ampholip.

Le voriconazole est la première ligne de traitement de l'aspergillose. Son utilisation est plus efficace et plus sûre que l'amphotéricine B.

La capsofungine est utilisée pour la résistance des champignons à l'amphotéricine B, aux formes lipidiques d'amphotéricine et à l'intraconazole. Le médicament est bien toléré.

L'intraconazole est utilisé dans le traitement de l'aspergillose. C'est un médicament de deuxième intention. Il n'est utilisé qu'après la stabilisation de la lésion mycotique et se poursuit jusqu'au soulagement persistant de tous les signes de la maladie. Sa nomination est justifiée pendant la période de thérapie cytotoxique (prévention secondaire de l'aspergillose).

La flucytosine est utilisée en association avec les principaux médicaments antifongiques pour les lésions cérébrales, car elle pénètre dans le liquide céphalo-rachidien.

La posologie des antifongiques et la durée du traitement sont définies individuellement. Le fluconazole est inactif contre les champignons du genre Aspergillus.

Traitement de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

Dans le traitement de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique, l'utilisation de cures courtes de corticostéroïdes oraux est indiquée, par exemple, la prednisolone à une dose de 0,5 à 1,0 mg / kg par jour. Afin de prévenir le développement de l'aspergillose, Intraconazole est prescrit 200 mg 2 fois par jour.

Traitement de l'aspergillome

Les aspergillomes ne sont traités que chirurgicalement avec la prescription obligatoire d'antifongiques avant et après la chirurgie.

Traitement des formes locales d'aspergillose

Dans le traitement de l'aspergillose des organes ORL et des yeux, le traitement local occupe la première place. Les médicaments antifongiques sont utilisés sous forme de pommades, de crèmes et de gouttes, nécessairement en combinaison avec des enzymes et des antiseptiques.

Figure: 24. Aspergillus pousse comme une moisissure à la surface de nombreux substrats. Utiliser des substances organiques pour assurer leurs fonctions vitales.

Traitement de l'aspergillose pulmonaire à Samara

L'aspergillose des poumons (AL) est une maladie liée aux mycoses, dont l'agent causal sont les moisissures. L'espèce la plus couramment isolée chez les patients atteints d'aspergillose est Aspergillus fumigatus. Les autres espèces les plus communes sont Aspergillus fl avus, Aspergillus niger et Aspergillus terreus. Dans certains contextes, A. fl avus ou A. terreus peuvent être trouvés plus souvent.

Aspergillose des poumons - causes du développement de la maladie et des symptômes

Les antécédents prémorbides les plus courants pour le développement de l'aspergillose sont:

• l'utilisation de corticostéroïdes systémiques à une dose supérieure à 5 mg par jour (pour les collagénoses, y compris la spondylarthrite ankylosante, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Raynaud), qui conduit à un dysfonctionnement des macrophages et à la suppression des lymphocytes T;
• chimiothérapie cytostatique, conduisant à une neutropénie dans le sang (moins de 0,5x109, avec cancer hématologique, transplantation d'organe);
• l'agranulocytose prolongée dans la leucémie, l'anémie aplasique, la granulomatose chronique, etc.
• dysfonctionnement des granulocytes (maladie granulomateuse chronique, syndrome de Chediak-Higashi, etc.);
• Diabète;
• diminution de la clairance des spores fongiques dans les maladies pulmonaires: bronchopneumopathie chronique obstructive, fibrose kystique, bronchectasie et kystes pulmonaires, troubles de l'architecture pulmonaire (hypoplasie pulmonaire kystique, fibrose pulmonaire), tuberculose, sarcoïdose, pneumopathies granulomateuses, affections après résection pulmonaire, etc.
• dialyse péritonéale chronique (avec développement d'une péritonite et dissémination ultérieure vers d'autres organes);
• brûlures, chirurgie, traumatisme;
• placement de cathéters veineux (avec possibilité de contamination cutanée locale), pansements auto-adhésifs dans la zone de placement du cathéter; - alcoolisme avec fonction hépatique altérée;
• cachexie et maladies chroniques graves;
• Néoplasmes malins;
• antibiothérapie intensive et à long terme;
• Infection à VIH et sida;
• combinaison de ces facteurs.

Selon l'analyse des autopsies, l'incidence des processus mycotiques invasifs a été multipliée par 14 au cours des 10 dernières années. Le taux de mortalité par aspergillose pulmonaire invasive est de 86%. Tous les patients qui n'ont pas reçu de traitement spécifique sont décédés.

En résumant toutes les conditions dans lesquelles le rôle de l'aspergilla est déterminé et / ou joué, il est possible de distinguer le portage / colonisation, l'invasion et un état allergique, tandis que la mysensibilisation et l'allergie peuvent acquérir un caractère indépendant dominant. Pour les patients dont le système immunitaire est défectueux, le portage / colonisation d'Aspergillus est très dangereux et peut facilement se transformer en invasion et en dissémination. Le groupe à risque de développement d'une allergie mycogène comprend les personnes souffrant d'asthme bronchique, de bronchite chronique, en particulier parmi les personnes associées aux champignons par profession (aviculteurs, éleveurs de bétail, travailleurs d'entreprises microbiologiques, boulangers, travailleurs de pharmacies, bibliothèques, cueilleurs de champignons, etc.).

Champignons Aspergillus spp. ont un potentiel invasif relativement faible qui n'entraîne pas de maladie chez les personnes ayant des défenses immunitaires normales. La majeure partie des spores du champignon entrant dans le corps est éliminée en raison de la clairance mucociliaire. Les restes de spores et de mycélium sont phagocytés par les macrophages alvéolaires. La tâche principale du système immunitaire non spécifique est de contrôler la croissance des spores, ce qui empêche la transformation du pathogène en une forme invasive..
Ceci est principalement dû à la destruction des spores par les macrophages alvéolaires et à la digestion des spores dans les phagolysosomes. Les hyphes du champignon Aspergillus, de trop grande taille, ne peuvent pas être phagocytés par les macrophages. Les macrophages sont capables d'endommager les parois des hyphes, limitant leur croissance, mais le rôle principal de défense de l'organisme est joué par les neutrophiles. Ainsi, il existe normalement trois lignes principales de défense de l'organisme contre l'invasion de l'organisme par des champignons du genre Aspergillus: la clairance mucociliaire, la phagocytose et la destruction des spores par les macrophages, ainsi que les dommages et l'élimination des hyphes fongiques par les neutrophiles..
Avec le fonctionnement normal du système immunitaire inné, ces systèmes sont tout à fait suffisants pour protéger le corps contre l'invasion par des champignons. En cas de dysfonctionnement des macrophages alvéolaires et des neutrophiles, les spores fongiques peuvent se développer et former des hyphes capables d'invasion. Le groupe à risque comprend les personnes atteintes de neutropénie, avec une capacité réduite, pour diverses raisons, des phagocytes à produire des formes de peroxyde d'oxygène à un niveau normal de neutrophiles, ainsi que celles dont la fonction indépendante de l'oxygène des macrophages est réduite. Dans ce cas, la formation d'une réponse immunitaire adaptative est possible, cependant, certaines personnes développent des maladies de manifestations cliniques différentes..

Parmi les infections invasives à Aspergillus, en premier lieu (90% des lésions), il faut placer l'aspergillose des poumons - une maladie grave avec des lésions primaires des poumons et, souvent, des sinus paranasaux (chez 5 à 10% des patients), du larynx, de la trachée et des bronches, avec dissémination possible dans la peau et les organes internes. Dans le système nerveux central, il se propage sous la forme d'abcès cérébraux simples / multiples, de méningite, d'abcès épidural ou de saignement sous-arachnoïdien; notez également la myocardite, la péricardite, l'endocardite, l'ostéomyélite et la discite, la péritonite, l'oesophagite; aspergillose primaire granulomatose des ganglions lymphatiques, de la peau et de l'oreille, endophtalmie, aspergillose du conduit auditif externe, mastoïdite. De plus, l'aspergillus peut provoquer un asthme bronchique et une aspergillose bronchopulmonaire allergique, ainsi que contribuer au développement d'une alvéolite allergique exogène, parfois associée à un asthme bronchique IgE-dépendant (lorsque l'on travaille avec du foin pourri, de l'orge, etc.).

Diagnostic de l'aspergillose pulmonaire

Les premiers symptômes de l'AL aiguë sont la toux (généralement sèche) et la fièvre. Peut-être une hémoptysie, un essoufflement, des difficultés respiratoires - avec une propagation significative du processus, et les sinus paranasaux, la trachée, les os, le cerveau et le cœur peuvent également être affectés. Les plus rares sont les lésions cutanées, elles ne surviennent que dans 5% des cas. Les méthodes modernes de diagnostic de l'aspergillose visent à identifier le processus mycotique le plus tôt possible, car cela peut augmenter considérablement le taux de survie. Une méthode de recherche très spécifique avec une valeur diagnostique élevée par rapport à l'aspergillose consiste à obtenir un lavage bronchoalvéolaire (BAL) avec des études cytologiques et bactériologiques et / ou la détermination de l'antigène par PCR.
Lors du diagnostic, une importance significative est attachée à la tomographie informatisée (TDM) ou une radiographie thoracique est réalisée en deux projections. La détermination d'Aspergillus galactomannan à l'aide de l'immunotransfert et du test immunoenzymatique (ELISA) dans l'urine, le sang, le liquide céphalo-rachidien et les lavages bronchoalvéolaires des patients (à cette fin, le FBS est prescrit), la biopsie des lésions est réalisée à des fins de diagnostic culturel et histologique, à l'exclusion d'un oto-rhino-laryngologiste infection fongique des organes ORL. En général, la détermination de l'antigène d'Aspergillus spp. dans le sang nous permet d'assumer un processus invasif 6 à 13 jours avant ses manifestations cliniques (c'est-à-dire avant l'apparition de la fièvre) et de commencer le traitement beaucoup plus tôt que dans les cas normaux.

Traitement de l'aspergillose pulmonaire à Samara

Traitement - comprend le traitement antimycotique principal - Voriconazole (disponible sous formes d'administration intraveineuse (flacons de 200 mg) et orale (comprimés de 50 et 200 mg)), Amphotéricine-B (0,8-1,25 mg / kg / jour), Itraconazole (Rumicose 400-600 mg par jour), Caspofungine (Cancidas 50-70 mg i.v. par jour). Il est également nécessaire de corriger l'état immunitaire du patient. La durée du traitement de l'aspergillose n'est pas strictement limitée, car l'effet de la thérapie, exprimé par l'élimination de la fièvre et une dynamique clinique et radiologique positive, dépend de l'état du système immunitaire, des maladies de fond et de la présence d'une infection mixte (bactérienne et fongique). La durée du traitement est individuelle et varie de 14 jours à 12 mois. Cependant, il convient de rappeler que le traitement doit être individualisé dans tous les cas..

Il faut se rappeler que la source des spores peut être le sol des pots de fleurs, de la nourriture (noix, thé, poivre noir, café, etc.), des vieux magazines, des livres, de la literie, ainsi que des équipements de ventilation mécanique, des systèmes de climatisation et de filtration de l'air, des pièces humides, caves, lieux de stockage de farine. Par conséquent, pour les personnes immunodéprimées, il est nécessaire d'interdire les fouilles, les travaux agricoles, le contact avec les animaux, la limitation du séjour dans des endroits poussiéreux et humides, l'interdiction de la consommation d'aliments viciés et moisis, de fromages, etc. en conséquence, il peut y avoir des épisodes répétés de la maladie. Le patient doit être sous la surveillance d'un pneumologue, d'un allergologue - immunologiste, d'un médecin ORL, d'un médecin spécialiste du diagnostic informatique.

Médecin diagnostique fonctionnel, pneumologue Kaligina E.S.